Private Krankenversicherung Ablehnung 2018-12-03T14:58:01+00:00

Private Krankenversicherung – Ablehnung von Kostenübernahme oder Aufnahme

Ablehnung bei der privaten Krankenversicherung
Lesezeit: 13 min

Wer eine Private Krankenversicherung abschließt, geht dabei ebenso wie der Versicherer einen freiwilligen Vertrag ein. So können Sie zum Beispiel das Angebot einer PKV ablehnen. In gleichem Maße hat aber auch die Versicherung die Möglichkeit, Ihre Aufnahme nach Prüfung Ihrer Gesundheitsdaten abzulehnen. Was Sie im Falle eine Ablehnung durch die PKV tun können und welche Gründe zum Ablehnen eines Versicherungsantrags führen können, erfahren Sie hier.

Warum dürfen Private Krankenversicherungen Patienten ablehnen?

Private Krankenversicherungen gehen bei der Aufnahme neuer Mitglieder immer ein individuelles Risiko ein. Denn im Gegensatz zur GKV wird das Versicherungsrisiko nicht durch die Solidargemeinschaft der Versicherten, sondern vom Versicherungsunternehmen selbst getragen. Zugleich haften private Krankenversicherungen zeitlich unbegrenzt im Rahmen der vertraglich vereinbarten Leistungen. Da es sich bei einer privaten Krankenversicherung um einen freiwilligen Versicherungsvertrag handelt, können die Versicherer bei zu hohem Risiko einen Antrag ablehnen.

Damit die PKV das Versicherungsrisiko einschätzen kann, müssen Verbraucher vor der Aufnahme in die PKV Gesundheitsfragen beantworten und die behandelnden Ärzte von ihrer Schweigepflicht entbinden. Auf der Basis ihrer Angaben und den Daten der Ärzte prüfen die Versicherungen, ob ein Versicherungstarif möglich ist.

Diese Prüfung ist wichtig und gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben. Da die Versicherung bei einem PKV-Vertrag zeitlich unbegrenzt die vertraglichen Leistungen garantieren muss, wären Policen ohne Gesundheitsprüfung nicht kalkulierbar. Die Folgen wären entweder exorbitant hohe Versicherungsprämien oder eine unwirtschaftliche Versicherung, die – im schlimmstem Fall – aufgrund einer finanziellen Schieflage keine Kosten für ärztliche Leistungen übernehmen kann.

Gesundheitsfragen:
Wenn Sie zur PKV wechseln wollen, müssen Sie im Rahmen seines Versicherungsantrags Gesundheitsfragen beantworten. Dabei handelt es sich um konkrete Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Wichtig ist, dass Sie ehrliche und präzise Antworten auf diese Fragen geben. Denn so kann die Versicherungsgesellschaft Ihren Tarif korrekt ermitteln. Außerdem vermeiden Sie die Gefahr einer fristlosen Vertragskündigung bei Falschangaben. Letztlich ist die ehrliche Beantwortung Ihrer Gesundheitsfragen im Sinne aller Versicherten. Denn so wird sichergestellt, dass die Versicherung das Versicherungsrisiko genau einschätzen kann und die Prämien nicht unnötig steigen.

Welche Gründe für eine Ablehnung einer PKV gibt es?

Versicherungsunternehmen können vor allem Ihren aktuellen Gesundheitszustand sowie Vorerkrankungen als Ablehnungsgründe aufführen. Denn dadurch können die Kosten für die PKV zu unkalkulierbar werden. Für die Kalkulation wenden Versicherungen statistische Methoden zu Kosten und Krankheitsdauer an.

Hier finden Sie exemplarisch einige Befunde, die zu Ablehnungen seitens der PKV führen können:

  • chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates
  • psychische Erkrankungen
  • Bluterkrankungen
  • Asthma bronchiale
  • Bypassoperationen
  • Magersucht
  • Drogenabhängigkeit
  • Diabetes
  • Oberschenkelprothesen aufgrund einer Vorerkrankung
  • Trisomie
  • Bluthochdruck

Nach möglichen Vorerkrankungen wird im Rahmen der Gesundheitsprüfung gefragt. Hier geben die Versicherungsunternehmen oftmals auch konkrete Zeiträume an. Somit können auch Erkrankungen zu einer Ablehnung führen, die bereits vor einigen Jahren vor der Antragstellung aufgetreten und erfolgreich behandelt worden sind.

Ein ganz simpler Grund für eine Ablehnung durch die PKV kann auch eine ungenügende Bonität des Antragstellers sein. Denn im Rahmen des Versicherungsantrags kann auch eine Bonitätsprüfung durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die monatlichen Prämien fristgerecht bezahlt werden.

Das können Sie tun, wenn Ihr Versicherungsantrag von der PKV abgelehnt wurde

Wenn die gewünschte Private Krankenversicherung Sie abgelehnt hat, bedeutet das nicht, dass der Beitritt zur PKV allgemein verwehrt bleibt. Ihnen stehen dann folgende Möglichkeiten offen:

  • eine Police bei einer anderen PKV beantragen: Die Gesundheitsprüfungen können von Versicherungsunternehmen zu Versicherungsunternehmen unterschiedlich ausfallen. Somit besteht die Chance, dass Sie bei einer anderen PKV bessere Chancen auf einen erfolgreichen Erstantrag haben. Da die Gesundheitsfragebögen in der Regel sehr ähnlich ausfallen, ist diese Chance bei schwerwiegenden Vorerkrankungen jedoch eher gering. Ein Versuch ist es aber allemal wert.
  • Private Krankenversicherung im Basistarif: Da es in Deutschland eine Versicherungspflicht gibt, muss eine PKV Ihnen einen Basistarif anbieten, wenn aufgrund Ihrer beruflichen Situation oder Ihres Alters nur die Möglichkeit der privaten Krankenversicherung besteht. Wird Ihr Versicherungsantrag von einer oder mehreren PKV abgelehnt, können Sie deshalb immer noch einen Versicherungsschutz im Basistarif beantragen. Dabei handelt es sich um einen PKV-Tarif, der den Leistungen der GKV entspricht und nicht vergleichbar mit einem PKV-Volltarif ist.

Öffnungsklausel für Beamte:
Für beihilfeberechtigte Berufsgruppen bieten einige Private Krankenversicherungen sogenannte „Öffnungsaktionen“ oder „Öffnungsklauseln“. In diesem Fall können sich die Betroffenen trotz Vorerkrankungen privat krankenversichern, ohne mit Ablehnung oder hohen Risikoaufschlägen rechnen zu müssen.
Allerdings ist die Öffnungsaktion an verschiedene Voraussetzungen gebunden. So dürfen die Antragsteller zuvor keine private Krankenvollversicherung in Anspruch genommen haben. Darüber hinaus muss der Versicherungsantrag innerhalb der ersten sechs Monate nach Aufnahme des Beamtenverhältnisses gestellt werden.
Eine PKV mit Öffnungsklausel leistet darüber hinaus nur im Rahmen der Beihilfe und stockt diese auf 100 Prozent auf. Leistungen, die darüber hinaus gehen, übernehmen diese speziellen Tarife nicht.

In diesen Fällen muss die PKV einen Antragsteller aufnehmen

Es gibt Ausnahmen, in welchen die PKV Ihren Antrag nicht ablehnen darf. Hier greift dann der Sozialtarif, der auch Basistarif genannt wird. Versicherungsunternehmen sind zur Annahme Ihres Antrags in folgenden Fällen verpflichtet:

  • Sie sind nicht krankenversichert und dürfen sich nicht gesetzlich krankenversichern, weil Sie zum Beispiel selbständig sind.
  • Sie nutzen die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung und stellen den Versicherungsantrag innerhalb der ersten sechs Monate seit Beginn der freiwilligen Versicherung in der GKV.
  • Sie sind bereits privat krankenversichert und haben den Versicherungsvertrag nach dem 31.12.2008 abgeschlossen.

Auch wenn Sie im Basistarif der PKV versichert werden, erfolgt dennoch eine Gesundheitsprüfung. Diese dient der PKV als Absicherung, wenn Sie später in einen Volltarif wechseln sollten. Sie sind in diesem Fall zur Beantwortung der Gesundheitsfragen verpflichtet. Andernfalls kann die PKV Sie trotz Basistarif ablehnen.

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