Private Krankenversicherung – Ablehnung von Kostenübernahme oder Aufnahme

Wer eine private Krankenversicherung abschließt, geht dabei ebenso wie der Versicherer einen freiwilligen Vertrag ein. So kannst du zum Beispiel das Angebot einer PKV ablehnen. In gleichem Maße hat aber auch die Versicherung die Möglichkeit, deine Aufnahme nach Prüfung deiner Gesundheitsdaten abzulehnen. Was du im Falle eine Ablehnung durch die PKV tun kannst und welche Gründe zum Ablehnen eines Versicherungsantrags führen können, erfährst du hier.

Warum dürfen private Krankenversicherungen Patienten ablehnen?

Private Krankenversicherungen gehen bei der Aufnahme neuer Mitglieder immer ein individuelles Risiko ein. Denn im Gegensatz zur GKV wird das Versicherungsrisiko nicht durch die Solidargemeinschaft der Versicherten, sondern vom Versicherungsunternehmen selbst getragen. Zugleich haften private Krankenversicherungen zeitlich unbegrenzt im Rahmen der vertraglich vereinbarten Leistungen. Da es sich bei einer privaten Krankenversicherung um einen freiwilligen Versicherungsvertrag handelt, können die Versicherer bei zu hohem Risiko einen Antrag ablehnen.

Damit die PKV das Versicherungsrisiko einschätzen kann, müssen Verbraucher vor der Aufnahme in die PKV Gesundheitsfragen beantworten und die behandelnden Ärzte von ihrer Schweigepflicht entbinden. Auf der Basis ihrer Angaben und den Daten der Ärzte prüfen die Versicherungen, ob ein Versicherungstarif möglich ist.

Diese Prüfung ist wichtig und gemäß Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben. Da die Versicherung bei einem PKV-Vertrag zeitlich unbegrenzt die vertraglichen Leistungen garantieren muss, wären Policen ohne Gesundheitsprüfung nicht kalkulierbar. Die Folgen wären entweder exorbitant hohe Versicherungsprämien oder eine unwirtschaftliche Versicherung, die – im schlimmstem Fall – aufgrund einer finanziellen Schieflage keine Kosten für ärztliche Leistungen übernehmen kann.

Gesundheitsfragen:
Wenn du zur PKV wechseln willst, musst du im Rahmen deines Versicherungsantrags Gesundheitsfragen beantworten. Dabei handelt es sich um konkrete Fragen zu deinem Gesundheitszustand. Wichtig ist, dass du ehrliche und präzise Antworten auf diese Fragen gibst. Denn so kann die Versicherungsgesellschaft deinen Tarif korrekt ermitteln. Außerdem vermeidest du die Gefahr einer fristlosen Vertragskündigung bei Falschangaben. Letztlich ist die ehrliche Beantwortung deiner Gesundheitsfragen im Sinne aller Versicherten. Denn so wird sichergestellt, dass die Versicherung das Versicherungsrisiko genau einschätzen kann und die Prämien nicht unnötig steigen.

Welche Gründe für eine Ablehnung einer PKV gibt es?

Versicherungsunternehmen können vor allem deinen aktuellen Gesundheitszustand sowie Vorerkrankungen als Ablehnungsgründe aufführen. Denn dadurch können die Kosten für die PKV zu unkalkulierbar werden. Für die Kalkulation wenden Versicherungen statistische Methoden zu Kosten und Krankheitsdauer an.

Hier findest exemplarisch einige Befunde, die zu Ablehnungen seitens der PKV führen können:

  • chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates
  • psychische Erkrankungen
  • Bluterkrankungen
  • Asthma bronchiale
  • Bypassoperationen
  • Magersucht
  • Drogenabhängigkeit
  • Diabetes
  • Oberschenkelprothesen aufgrund einer Vorerkrankung
  • Trisomie
  • Bluthochdruck

Nach möglichen Vorerkrankungen wird im Rahmen der Gesundheitsprüfung gefragt. Hier geben die Versicherungsunternehmen oftmals auch konkrete Zeiträume an. Somit können auch Erkrankungen zu einer Ablehnung führen, die bereits vor einigen Jahren vor der Antragstellung aufgetreten und erfolgreich behandelt worden sind.

Ein ganz simpler Grund für eine Ablehnung durch die PKV kann auch eine ungenügende Bonität des Antragstellers sein. Denn im Rahmen des Versicherungsantrags kann auch eine Bonitätsprüfung durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die monatlichen Prämien fristgerecht bezahlt werden.

Das kannst du tun, wenn dein Versicherungsantrag von der PKV abgelehnt wurde

Wenn die gewünschte private Krankenversicherung dich abgelehnt hat, bedeutet das nicht, dass der Beitritt zur PKV allgemein verwehrt bleibt. Dir stehen dann folgende Möglichkeiten offen:

  • eine Police bei einer anderen PKV beantragen: Die Gesundheitsprüfungen können von Versicherungsunternehmen zu Versicherungsunternehmen unterschiedlich ausfallen. Somit besteht die Chance, dass du bei einer anderen PKV bessere Chancen auf einen erfolgreichen Erstantrag hast. Da die Gesundheitsfragebögen in der Regel sehr ähnlich ausfallen, ist diese Chance bei schwerwiegenden Vorerkrankungen jedoch eher gering. Ein Versuch ist es aber allemal wert.
  • Private Krankenversicherung im Basistarif: Da es in Deutschland eine Versicherungspflicht gibt, muss eine PKV dir einen Basistarif anbieten, wenn aufgrund deiner beruflichen Situation oder deines Alters nur die Möglichkeit der privaten Krankenversicherung besteht. Wird dein Versicherungsantrag von einer oder mehreren PKV abgelehnt, kannst du deshalb immer noch einen Versicherungsschutz im Basistarif beantragen. Dabei handelt es sich um einen PKV-Tarif, der den Leistungen der GKV entspricht und nicht vergleichbar mit einem PKV-Volltarif ist.

Öffnungsklausel für Beamte:
Für beihilfeberechtigte Berufsgruppen bieten einige private Krankenversicherungen sogenannte „Öffnungsaktionen“ oder „Öffnungsklauseln“. In diesem Fall können sich die Betroffenen trotz Vorerkrankungen privat krankenversichern, ohne mit Ablehnung oder hohen Risikoaufschlägen rechnen zu müssen.
Allerdings ist die Öffnungsaktion an verschiedene Voraussetzungen gebunden. So dürfen die Antragsteller zuvor keine private Krankenvollversicherung in Anspruch genommen haben. Darüber hinaus muss der Versicherungsantrag innerhalb der ersten sechs Monate nach Aufnahme des Beamtenverhältnisses gestellt werden.
Eine PKV mit Öffnungsklausel leistet darüber hinaus nur im Rahmen der Beihilfe und stockt diese auf 100 Prozent auf. Leistungen, die darüber hinaus gehen, übernehmen diese speziellen Tarife nicht.

In diesen Fällen muss die PKV einen Antragsteller aufnehmen

Es gibt Ausnahmen, in welchen die PKV deinen Antrag nicht ablehnen darf. Hier greift dann der Sozialtarif, der auch Basistarif genannt wird. Versicherungsunternehmen sind zur Annahme deines Antrags in folgenden Fällen verpflichtet:

  • Du bist nicht krankenversichert und darfst dich nicht gesetzlich krankenversichern, weil du zum Beispiel selbständig bist.
  • Du nutzt die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung und stellst den Versicherungsantrag innerhalb der ersten sechs Monate seit Beginn der freiwilligen Versicherung in der GKV.
  • Du bist bereits privat krankenversichert und hast den Versicherungsvertrag nach dem 31.12.2008 abgeschlossen.

Auch wenn du im Basistarif der PKV versichert wirst, erfolgt dennoch eine Gesundheitsprüfung. Diese dient der PKV als Absicherung, wenn du später in einen Volltarif wechseln solltest. Du bist in diesem Fall zur Beantwortung der Gesundheitsfragen verpflichtet. Andernfalls kann die PKV dich trotz Basistarif ablehnen.

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