Private Krankenversicherung – Gesundheitsprüfung unvermeidbar

Bei einem Neuabschluss einer privaten Krankenversicherung oder beim PKV-Wechsel müssen Antragsteller Fragen zu ihrem Gesundheitszustand und zu Erkrankungen sowie Behandlungen in der Vergangenheit beantworten. Die Angaben im Gesundheitsfragebogen helfen der PKV, das Versicherungsrisiko einzuschätzen und einen Tarif zu ermitteln. Was es mit der PKV-Gesundheitsprüfung auf sich hat und worauf Verbraucher achten sollten, erfährst du in diesem Beitrag.

Warum die Gesundheitsprüfung der PKV sinnvoll ist

Es reicht, auf die unterschiedlichen Prinzipien der Krankenversicherungen zu schauen, um den Sinn der Gesundheitsprüfung der privaten Krankenversicherung zu erklären. Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem sogenannten Solidarprinzip. In diesem Fall sind die Versicherungsbeiträge von der Höhe des Einkommens der Versicherten abhängig. Wer mehr verdient, bezahlt auch mehr in die Versicherung ein und sorgt somit dafür, dass auch die geringer verdienenden Mitglieder die gleichen Leistungen in Anspruch nehmen können. Das Versicherungsrisiko bei der GKV wird dadurch auf alle zahlenden Mitglieder übertragen.
Private Krankenkassen hingegen sind Wirtschaftsunternehmen, die für jeden einzelnen Versicherten das individuelle Risiko berücksichtigen müssen. Denn schließlich müssen die Versicherungsgesellschaften die vertraglich zugesicherten Leistungen auf unbegrenzte Zeit hin erfüllen.

Um das individuelle Versicherungsrisiko von Antragstellern zu ermitteln, dient zum einen das Alter. Denn statistisch gesehen wächst das Krankheitsrisiko mit steigendem Lebensalter. Darüber hinaus ist das Risiko für die Versicherung größer, wenn bereits Vorerkrankungen vorlagen oder der Antragsteller zu einer Berufsgruppe gehört, deren Gesundheitsgefährdung größer als beim Durchschnitt der Arbeitnehmer ist.

Mit den Gesundheitsfragen sorgen die PKV dafür, dass die Versicherungsbeiträge exakt berechnet werden können und das Risiko realistisch eingeschätzt werden kann. Auf diese Weise profitieren auch die Versicherten, denn durch die genauere Kostenkalkulation steigen die Beiträge nicht exorbitant an. Zugleich erhält jeder PKV-Versicherte genau die Absicherung, die zu seinen Anforderungen und seinen individuellen Voraussetzungen passt. Eine private Krankenversicherung ohne Gesundheitsfragen wäre somit unwirtschaftlich und für Verbraucher aufgrund enorm hoher Prämien kaum bezahlbar.

Mit diesen Konsequenzen ist bei unehrlicher Beantwortung der Gesundheitsfragen zu rechnen

Die Beantwortung von Gesundheitsfragen im Rahmen der PKV-Gesundheitsprüfung solltest du ernst nehmen. Denn lückenhafte oder bewusst sowie unbewusste falsche Angaben im Gesundheitsfragebogen deiner Krankenkasse kann ernsthafte Folgen haben. Die Versicherungsgesellschaften orientieren sich bei der Interpretation deiner Falschangaben an folgenden Auslegungen:

  • einfache und grobe Fahrlässigkeit: Wenn das Versicherungsunternehmen davon ausgeht, dass du in deinem Versicherungsantrag falsche Angaben gemacht hast und deshalb einen anderen Tarif bekommen hast, kann es dir abhängig vom Umfang der Falschangabe einfache oder grobe Fahrlässigkeit vorwerfen. In diesem Fall ist es möglich, dass du im Nachhinein noch einen Risikoaufschlag bezahlen musst. Dies bedeutet, dass das Versicherungsunternehmen deine Versicherungsprämie aufgrund des gestiegenen Risikos erhöhen kann. Risikoaufschläge sind bis zu drei Jahre nach Vertragsabschluss möglich. Darüber hinaus kann der Versicherer auch einen Leistungsausschluss anordnen. In diesem Fall werden Kostenerstattungen für die Leistungen nicht übernommen, die im Zusammenhang mit Ihrer Falschangabe stehen. Ein Leistungsausschluss bedeutet nicht nur die einmalige Weigerung zur Kostenübernahme, sondern gilt auch für künftige Behandlungen in dem Bereich, in welchem du falsche Angaben gemacht hast.
    Hätte die von dir nicht korrekt beantwortete Gesundheitsfrage bei ehrlicher Antwort zu einer PKV-Ablehnung geführt, kann die Versicherung auch ihr außerordentliches Kündigungsrecht wahrnehmen und deinen Vertrag innerhalb eines Monats bei einfacher Fahrlässigkeit kündigen. Liegt eine grobe Fahrlässigkeit vor, kann das Versicherungsunternehmen auch vom Vertrag zurücktreten. In diesem Fall werden alle bezahlten Beiträge einbehalten und du musst bereits erfolgte Erstattungen zurückzahlen.
  • vorsätzliche Falschangaben: Wenn dir bei der Angabe falscher Antworten Vorsätzlichkeit vorgeworfen werden kann, hat die Versicherungsgesellschaft die Möglichkeit, bis zu zehn Jahre nach Vertragsabschluss vom Vertrag zurückzutreten. In diesem Fall wäre die Konsequenz, dass du hohe Summen an Erstattungsleistungen an das Versicherungsunternehmen zurücküberweisen müsstest. Die Rückzahlung würde sich aber auf die Kostenerstattungen beschränken, die aufgrund der Falschangabe durchgeführt wurden.
  • arglistige Täuschung: Sollte dir eine betrügerische Absicht vorgeworfen werden, kann die Krankenkasse ebenfalls bis zu zehn Jahre rückwirkend von ihrem Rücktrittsrecht Gebrauch machen. In diesem Fall sind die Konsequenzen gravierend, denn du verlierst nicht nur deine Versicherung, sondern musst alle Erstattungen an den Versicherer zurückzahlen. Theoretisch sind auch zivilrechtliche Konsequenzen möglich, wenn dir Versicherungsbetrug vorgeworfen wird.

Wie anhand dieser Beispiele zu sehen ist, können Falschangaben ernsthafte Konsequenzen haben, auch jene, die ohne betrügerische Absicht erfolgt sind. Es ist deshalb dringend empfehlenswert, sich ausführlich mit den Gesundheitsfragen zu beschäftigen und diese so exakt und gewissenhaft wie möglich zu beantworten.

Auch wenn sich einige Antragsteller in einem vermeintlichen Dilemma befinden, weil sie aufgrund von Vorerkrankungen eine Ablehnung durch die PKV befürchten, sollten die Gesundheitsfragebögen immer korrekt ausgefüllt werden. Denn trotz möglicher Risikoaufschläge oder einer Ablehnung sind die Folgen falscher Angaben deutlich schwerwiegender.

Antworten auf Gesundheitsfragen müssen nicht vom Arzt bestätigt werden
Du musst deine Antworten im Gesundheitsfragebogen nicht von einem Arzt bestätigen lassen. Die Versicherungsgesellschaft vertraut in diesem Fall deinen Angaben. Jedoch kann der Versicherer spätestens im Leistungsfall kontrollieren, ob die von dir gegebenen Antworten der Wahrheit entsprochen haben. Solltest du dir also unsicher sein beim Beantworten der Gesundheitsfragen, ist eine Rückfrage bei den Ärzten, die dich damals behandelt haben, empfehlenswert.

Wann verzichten private Krankenversicherung auf eine Gesundheitsprüfung?

Eine PKV ohne Gesundheitsfragen gibt es in diesem Sinne nicht. Doch in einigen Fällen können Gesundheitsprüfungen entfallen.

  • Tarifwechsel bei gleichen Leistungen: Wenn PKV-Versicherte innerhalb der PKV in einen gleichwertigen Tarif wechseln, ist dieser PKV-Wechsel in der Regel ohne Gesundheitsprüfungen möglich.
  • PKV für Neugeborene und Adoptivkinder: Wenn Adoptivkinder oder Neugeborene innerhalb von drei Monaten nach der Adoption bzw. Geburt beim besserverdienenden Elternteil in der gleichen PKV im gleichen Tarif versichert werden, entfällt die Gesundheitsprüfung.

Gesundheitsfragen auch beim Basistarif
Wenn Antragsteller von der PKV abgelehnt werden, haben sie dennoch das Recht, im sogenannten „Basistarif“ versichert zu werden. Dabei handelt es sich um einen PKV-Tarif, der den Leistungen der GKV entspricht. Es wird für die Versicherungsaufnahme jedoch auch eine Gesundheitsprüfung durchgeführt, doch dient diese nicht der Einstufung in einen Tarif, sondern der Kalkulation der Kosten allgemein.

Welche Fragen werden im Gesundheitsfragebogen gestellt?

Die Gesundheitsfragen beim Antrag in die PKV können von Versicherer zu Versicherer variieren. In einigen Fällen wirst du sehr genau zu Krankheiten oder Behandlungen gefragt. Wichtig ist: Du musst immer nur die gestellten Fragen beantworten. Über diese Fragen hinaus sind keine zusätzlichen Angaben nötig. Möchte ein Versicherungsunternehmen bei einigen Antworten mehr Details erfahren, wirst du konkret danach gefragt.

Die Zeiträume, die von Versicherungsgesellschaften abgefragt werden, können zwischen drei und zehn Jahren variieren. Bei Suchterkrankungen oder psychischen Erkrankungen liegt die Spanne meist bei zehn Jahren, bei schwerwiegenden Behinderungen oder ernsthaften Erkrankungen wie HIV setzen die Versicherungsgesellschaften in der Regel kein Zeitlimit, da sie von einer lebenslangen Erkrankung ausgehen.

Grundsätzlich werden die Fragen anhand von „Krankheiten“, „Gesundheitsstörungen“, „Unfallfolgen“ und „Beschwerden“ unterteilt. Demnach kannst du auch zu möglichen Symptomen gefragt werden, die noch nicht ärztlich behandelt worden sind oder behandelt werden.

Die Versicherer fragen dich meist,

  • ob du bereits von einer anderen PKV abgelehnt wurdest oder ob dein Vertrag durch einen anderen Anbieter gekündigt wurde.
  • wie schwer du bist.
  • wie der Zustand deiner Zähne und deines Kiefers ist.
  • wie gut du hören und sehen kannst.
  • ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
  • welche Medikamente du einnimmst.
  • ob du in ambulanter oder stationärer Behandlung warst oder bist.
  • ob Operationen durchgeführt wurden oder geplant sind.
  • ob es bereits vorgesehene Behandlungen gibt.
  • ob du auf Kur warst.
  • welche Gesundheitsstörungen vorliegen.
  • an welchen Krankheiten du leidest und gelitten hast.
  • welche Unfälle du hattest und ob in deren Folge Behandlungen durchgeführt wurden.
  • ob du an Krebs leidest oder gelitten hast.
  • ob du in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlungen warst oder bist.
  • ob eine HIV-Infektion besteht.
  • ob du an einer Behinderung leidest.
  • ob dir Organe oder Gliedmaßen fehlen.

Wenn du eine Gesundheitsfrage bejahst, musst du die Angaben immer präzisieren. So musst du zum Beispiel die Krankheit oder Diagnose genau benennen. Ebenso müssen behandelnde Ärzte und Praxen sowie Therapieergebnisse genannt werden. Auch Einrichtungen oder Krankenhäuser musst du detailliert aufführen. Oftmals sind zusätzliche Blätter nötig, um alle Angaben auf dem Gesundheitsfragebogen unterzubringen.

Gesundheitsprüfung kann auch nach Vertragsabschluss verifiziert werden
Wenn bei einem Versicherungsantrag Gesundheitsfragen beantwortet werden, muss die PKV den Wahrheitsgehalt der Antworten nicht sofort nach der Aufnahme kontrollieren. So kann die PKV einen Versicherungsnehmer auch später noch dazu auffordern, einen behandelnden Arzt von der Schweigepflicht zu entbinden, um Genaueres zu einer Behandlung in der Vergangenheit des Versicherten zu erfahren.

Tarife ohne Gesundheitsprüfung gibt es nur bei privaten Zusatzversicherungen

Antragsteller kommen bei der privaten Krankenkasse nicht um die Gesundheitsprüfung herum. Eine Ausnahme bilden jedoch private Krankenzusatzversicherungen oder Zahnzusatzversicherungen. Bei diesen Tarifen können Versicherer auf Gesundheitsfragen verzichten. Allerdings müssen Versicherte zum einen höhere Prämien und zum anderen deutlichere Summenbegrenzungen in den ersten Jahren in Kauf nehmen. So gibt es zum Beispiel eine Zahnzusatzversicherung ohne Gesundheitsfragen. Eine solche Police kann eine Zahnstaffel von sechs statt vier Jahren sowie niedrigere Kostenerstattungsgrenzen enthalten.

Versicherungsmöglichkeiten mit Probeantrag ermitteln

Wenn Versicherte befürchten, dass sie bei einem Versicherungsantrag aufgrund der Gesundheitsfragen Risikoaufschläge bezahlen müssen, können sie einen Probeantrag stellen. Damit ist es möglich, unverbindlich Angebote mit PKV-Kosten zu erhalten. Würde ein Versicherungsantrag ohne Probe gestellt, wären die Antragsteller bei Annahme des Antrags durch die PKV verpflichtet, den Vertrag ebenfalls anzunehmen.

Um einen Probeantrag zu stellen, muss im Versicherungsantrag der Begriff „Probe“ hinzugefügt werden.
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