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Die Kostenabrechnung in der Privaten Krankenversicherung

Wer privat krankenversichert ist, muss die Rechnungen für Arztleistungen und Medikamente in der Regel erst selbst bezahlen, bevor er die Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommt. Wir haben hier alle wichtigen Informationen rund um die Kostenabrechnung in der PKV für dich zusammengestellt und geben praktische Tipps, worauf du beim Einreichen deiner Rechnungen achten solltest.

So funktioniert die Kostenabrechnung der PKV

Die Funktionsweise der Kostenabrechnung mit der Privaten Krankenkasse ist einfach:

  • Du gehst zum Arzt und erhältst eine Behandlung. Diese Behandlung wird von deinem Arzt im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet.
  • Nach erfolgter Behandlung erhältst du eine Rechnung von deinem Arzt oder einem privatärztlichen Abrechnungsservice. Die Zahlungsfrist liegt meist zwischen zwei und vier Wochen.
  • Du reichst diese Rechnung bei deinem Versicherer ein. Hierzu wird das Rechnungsdokument im Original per Post an das Versicherungsunternehmen geschickt. Auf einem eigenen Formular werden alle Rechnungsbeträge addiert.
  • Das Versicherungsunternehmen prüft die eingereichten Rechnungen und erstattet die Rechnungssumme komplett oder teilweise, abhängig von deinem gewählten Tarif.

Sachleistungsprinzip der GKV vs. Kostenerstattungsprinzip der PKV

Wer gesetzlich krankenversichert ist, muss bei seinem Arzttermin nur seine elektronische Gesundheitskarte vorzeigen. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt dann direkt von der Praxis mit der Krankenkasse. Patienten müssen gemäß dem Sachleistungsprinzip im Rahmen der Regelversorgung keine Rechnungen überweisen und somit ihr eigenes Konto nicht belasten. Auch bei Medikamenten müssen GKV-Versicherte lediglich den Zuzahlungsbeitrag bestreiten. Der Rest wird direkt mit der Krankenkasse und den Apotheken verrechnet.

Bei privat krankenversicherten Patienten gilt hingegen das Prinzip der Kostenerstattung. Du erhältst nach deinem Arztbesuch eine Rechnung über ärztliche Leistungen oder die Leistungen von Laboren. Auch in der Apotheke müssen Heilmittel und Medikamente erst einmal selbst bezahlt werden. Erst nach dem Einreichen der Rechnungen bei der Krankenkasse werden die Kosten von der PKV im Rahmen der im Versicherungsvertrag garantierten Leistungen übernommen. Der Vorteil des Kostenerstattungsprinzips gbesteht darin, dass alle Zahlungen für Leistungen und Heilmittel transparent werden. So haben Versicherte in der PKV einen genauen Überblick, wie viel ärztliche Leistungen Kosten und in welchem Kosten-Nutzen-Verhältnis sie stehen.

Tarifleistungen und Selbstbehalte bei der Abrechnung beachten

Welche Leistungen mit der privaten Krankenversicherung abgerechnet werden können, hängt von den Vertragsbedingungen ab. Darüber hinaus kann der vertraglich vereinbarte Selbstbehalt die Kostenabrechnung einschränken. Sieht der Vertrag einen Selbstbehalt vor, erstattet die PKV erst dann, wenn die Summe der eingereichten Rechnungen den Selbstbehalt übersteigt.
Sind Leistungen für Heilpraktiker oder die Chefarztbehandlung nicht mitversichert, können die Rechnungen dafür auch nicht beim Versicherer eingereicht werden.

9 Tipps: Darauf solltest du beim Einreichen von Rechnungen bei der PKV achten

  • Originalrechnungen und -belege einreichen: Nutze zum Einreichen nur Originale, da nur diese zur Erstattung berechtigen. Rezepte müssen eine Unterschrift des Arztes sowie der Apotheke enthalten, damit die Kosten erstattet werden können.
  • Duplikate aufbewahren oder Rechnungen kopieren: Bewahre Kopien oder Duplikate der eingereichten Dokumente auf. So kannst du Kostenerstattungen besser nachvollziehen.
  • Formulare der Versicherer nutzen: Wenn du die Abrechnungsvorlagen des Versicherungsunternehmens verwendest, erleichterst du dem Service die Abrechnung. Die Erstattung kann so schneller erfolgen.
  • Selbstbeteiligung und mögliche Beitragsrückerstattung beachten: Denke beim Einreichen deiner Rechnungen an deine Selbstbeteiligung sowie eine mögliche Beitragsrückerstattung.
  • Rechnungssumme prüfen: Liegt die Summe aus Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung über dem Gesamtbetrag deiner eingereichten Rechnungen, solltest du besser noch mit dem Einreichen warten und die Rechnungen erst einmal selbst bezahlen. So währst du die Chance auf eine Beitragsrückerstattung, wenn du keine Versicherungsleistungen beziehst.
  • Beachte den Leistungsbezug: Wenn du eine Leistung einem Kalenderjahr zuordnen musst, gilt der Leistungsbezug und nicht das Rechnungsdatum. Warst du im Jahr 2019 beim Arzt, dieser hat die Rechnung aber erst 2020 gestellt, gilt die Rechnung für die Abrechnung mit der PKV für das Jahr 2019. Bei Rezepten gilt der Datumsstempel der Apotheke und nicht das Ausstellungsdatum des Rezepts.
  • Art und Umfang der Selbstbeteiligung prüfen: Die Selbstbeteiligung eines Tarifs beschränkt sich meist auf bestimmte Behandlungen oder Therapieformen. Informiere dich vor dem Einreichen von Belegen, in welchen Anteilen oder bis zu welcher Summengrenze dein Tarif leistet.
  • Prüfe die Art der Beitragsrückerstattung: Abhängig vom Vertrag kann die Beitragsrückerstattung sich erhöhen, wenn du mehrere Jahre hinweg keine Leistungen beansprucht hast. Möglich sind auch Bonusregelungen oder Schadensfreiheitsrabatte für deinen Tarif. In manchen Fällen kann es deshalb sinnvoller sein, die Rechnung aus der eigenen Tasche zu bezahlen als sie einzureichen.
  • Vorsorgeuntersuchungen prüfen: Manche Versicherer schließen Vorsorgeuntersuchungen vom Selbstbehalt aus. Ebenso ist es möglich, dass diese Untersuchungen keinen Einfluss auf die Beitragsrückerstattung haben. Du kannst dann Rechnungen einreichen und bekommst diese erstattet, ohne dass der Selbstbehalt überschritten wurde.

Kostenabrechnung bei Psychotherapie

Einfache PKV-Verträge bieten meist keine oder nur eine sehr minimale Erstattung bei Psychotherapie. Doch auch bei komfortableren Tarifen ist die Erstattungsleistung der PKV meist auf eine bestimmte Zahl an Sitzungen pro Jahr beschränkt. Darüber hinaus tragen die Privaten Krankenversicherungen eher selten 100 Prozent der Behandlungskosten.

Wichtig ist für Versicherte, dass sie vor der Kostenerstattung abklären, in welchem Rahmen die Behandlung beim Psychotherapeuten, Psychiater oder einer psychiatrischen Einrichtung vom gewählten Tarif getragen wird. Wichtig ist dabei außerdem, dass die Leistungen durch die Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) abgerechnet wird.

Abrechnung von Kosten für Krankenhausaufenthalte oder OPs

Wer für längere Zeit zur Behandlung in ein Krankenhaus gehen oder eine größere Operation durchführen lassen muss, hat mit hohen Kosten zu rechnen. In diesem Fall müssen die Beträge von den Versicherten nicht vorgestreckt werden, sondern es ist auch eine Direktabrechnung mit der Krankenkasse möglich.

Zu diesem Zweck müssen Versicherte vor dem Krankenhausaufenthalt und der OP Kontakt zur PKV und der Krankenhausverwaltung aufnehmen, um die Abrechnungsmodalitäten zu klären.

Kostenabrechnung für Privatversicherte beim Zahnarzt

Auch für die Behandlung beim Zahnarzt gilt das Kostenerstattungsprinzip der PKV. Die Rechnungen für die notwendigen Zahnbehandlungen oder Zahnersatz werden bei der Kasse eingereicht und diese erstattet dann im Rahmen der vertraglich vereinbarten Leistungen.

Wer jedoch größere und kostenintensive Behandlungen vor sich hat, sollte zunächst einen Kostenvoranschlag bei seinem Zahnarzt einholen und diesen der PKV zur Kontrolle überlassen. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die Krankenkasse die Leistungen auch tatsächlich übernimmt oder sogar direkt mit dem Zahnarzt abrechnet.

Von Beitragsrückerstattungen profitieren
Die meisten PKV-Tarife bieten sogenannte Beitragsrückerstattungen an. In diesem Fall erhalten die Versicherten einen Teil ihrer gezahlten Versicherungsprämien im Folgejahr zurück, wenn sie keine Leistungen beansprucht, also keine Rechnungen bei der Versicherung eingereicht haben.
Die Beitragsrückerstattungen können sich deutlich erhöhen, wenn über mehrere Jahre hinweg keine Leistungen genutzt wurden.
Abhängig von der gewählten Police sind Vorsorgeuntersuchungen von den Leistungen ausgeschlossen, die eine Beitragsrückerstattung verhindern würden.

Versicherte müssen Arztrechnungen vor dem Einreichen prüfen

Privatversicherte sollten die Rechnungen, die sie von Ärzten oder Therapieeinrichtungen erhalten, immer sorgfältig prüfen, bevor sie sie an die Krankenkasse weiterreichen. So kann die PKV zum Beispiel die Kostenerstattung verweigern, wenn sich herausstellt, dass eine Leistung auf der Rechnung überhaupt nicht erbracht wurde.

Im Jahr 2013 urteilte das Amtsgericht München, dass PKV-Versicherte eine sogenannte „nebenvertragliche Pflicht zur Überprüfung eingereichter Rechnungen“ haben.

FAQ: Kostenabrechnung in der PKV

Muss ich in der Privaten Krankenversicherung Rechnungen immer vorausschießen?
Normalerweise erhältst du von deinem Arzt eine Rechnung mit einer ausreichend langen Zahlungsfrist. So kannst du erst die Rechnung an die Krankenversicherung weiterleiten, die Prüfung und Erstattung abwarten und die Rechnung dann rechtzeitig bezahlen.

In welchen Fällen gibt es in der Privaten Krankenversicherung eine Direktabrechnung?
Krankenhäuser rechnen im Falle von stationären Aufenthalten die Regelleistungen direkt mit der PKV ab. Eine Rechnung wie bei ambulanten und zahnärztlichen Behandlungen erhältst du nur von den liquidationsberechtigten Krankenhausärzten.

Ist das Einreichen von Rechnungen befristet?
Die Verjährungsfrist für Ansprüche an die PKV beträgt zwei Jahre. Sie beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem du die Rechnung erhalten hast bzw. Ende des Jahres laut Rechnungsdatum. Wer also im Jahr 2019 eine Arztrechnung bekommt, kann diese noch bis Ende 2021 bei seiner Privaten Krankenversicherung zur Kostenabrechnung einreichen.

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